Medizinische Leistungen

Anlage zum Protokoll der Sitzung des Grundsatzausschusses vom 21.06.2006
Hinweise zur Abrechnung der Leistungskomplexe
Die nachfolgenden Leistungen sind in Komplexe gefasst und beschreiben verrichtungsbezogene-und nicht zeitabhängige-Tätigkeitenfür Pflegebedürftige in NRW. Dabei sind einem einzelnen Leistungskomplex die Leistungsart und verschiedene Leistungsinhalte zugeordnet. Die Leistungsart und die wesentlichen Inhalte werden durch Fettdruck hervorgehoben . Bei gleichzeitiger Erbringung von mehreren Leistungskomplexen sind soweit möglich die verbundenen Leistungskomplexe 18- 26 abzurechnen.

Die Leistungsinhalte im Bereich der Ernahrung, Körperpflege, Mobilität und hauswirtschaftlicher Versorgung werden in Form der aktivierenden Pflege erbracht. Soweit Angehörige und/oder andere Pflegepersonen Leistungen selbst vornehmen, wird vom Pflegedienst auf die notwendige prophylaktische pflegerische Maßnahme hingewiesen. Die entsprechend dem Leistungskatalog vereinbarten Leistungsinhalte richten sich immer nach dem individuellen Pflegebedarf, den Selbstpflegemöglichkeiten des Pflegebedürftigen sowie den Möglichkeiten und Fahigkeiten der beteiligten Pflegepersonen. Leistungsart und Leistungsinhalte werden von dem Pflegedienst als Unterstützung, als tei lweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen oder im Rahmen der Beaufsichtigung oder Anleitung des Pflegebedürftigen mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen erbracht. Mit den ausgewiesenen Vergütungen eines Leistungskomplexes sind alle vertraglichen Leistungen abgegolten. Der für die jeweilige Verrichtung erforderliche Vor- und Nachbereitungsaufwand ist Bestandteil der Verrichtung und nicht gesondert vergütungsfähig. Der jeweilige Leistungskomplex ist nur dann abrechnungsfähig, wenn neben der unter „Leistungsart“ beschriebenen Verrichtung die wesentlichen Leistungsinhalte vollständig erbracht werden.

ln Abhängigkeit vom individuellen Pflegebedarf ist ein Leistungskomplex dann abrechnungsfähig, wenn zu der jeweiligen Leistungsart mindestens die fettged ruckten Leistungsinhalte vollständig erbracht wurden. Alle Vergütungen gelten unabhängig von dem Wochentag und der Uhrzeit. Der Pflegedienst berechnet unabhängig vom Kostenträger für die erbrachten Leistungen die mit den Pflegekassen und Sozialhilfeträgern ausgehandelten Entgelte ent-sprechend der gültigen Vergütungsvereinbarung gem. § 89 SGB XI. Neben den Vergütungssätzen für die im Leistungskomplexsystem aufgeführten Leistungen nach § 89 SGB XI kann der Pflegedienst mit dem Pflegebedürftigen nur solche anderen Leistungen vereinbaren, die nicht Bestandteil des SGB XI-Leistungskomplexkatalogs sind.

Übersicht der Leistungskomplexe SGB XI

Leistungskomplex Leistungsart Leistungsinhalte Punkte Erläuterungen der Leistungskomplexe
1 Ganzwaschung
Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 2, 15a – 21, 23-29
1. VVaschen,Duschen,Baden
2. Mund-, Zahn- und Lippenpflege
3. Rasieren
4. Hautpflege
5. Haarpflege (Kämmen, ggf. Waschen)
6. Nagelpflege
7. An- und Auskleiden incl. An- und Ablegen von Körperersatzstücken
8. Vorbereiten/Aufräumen des Pflegebereiches
410 Ganzkörperwaschung soweit notwendig, mindestens Ober- und Unterkörper
2 Teilwaschung
Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 1, 15a – 21, 23-29
1. Teilwaschung (z.B. Intimbereich)
2. Mund-, Zahn- und Lippenpflege
3. Rasieren
4. Hautpflege
5. Haarpflege
6. Nagelpflege
7. An- und Auskleiden incl. An- und Ablegen von Körperersatzstocken
8. Vorbereiten I Aufräumen des Pflegebereiches
220 Teilkörperwaschung (Ober- oder Unterkörper) soweit notwendig oder mindestens Waschung des Intimbereiches
3 Ausscheidung
Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 16 – 21, 23 – 28
1.Utensilien bereitstellen, anreichen
2. zur Toilette führen
3. Unterstützung u. allgem. Hilfestellung (Urin, Stuhl, Schweiß, Sputum , Erbrochenes)
4. Uberwachung der Ausscheidung
5. Entsorgen, Reinigen des Gerätes und des Bettes
6. Katheterpflege (insb. Wechseln von Urinbeuteln) Stomaversorgung bei Anus praeter (Wechsel u. Entleerung des Stomabeutels)
7. Empfehlung zum Kontinenztraining / Inkontinenzversorgung
8. Nachbereiten des Pflegebedürftigen ggf. Intimpflege
100
4 Selbständige Nahrungsaufnahme
Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 5; 16-18; 20; 24 – 28
1. Mundgerechtes Vorbereiten der Nahrung (auch angelieferte Warmspeisen)
2. Lagern und Vorbereiten des Pflegebedürftigen
3. Entsorgen der benötigten Materialien
4. Säubern des Arbeitsbereiches
5. Kenntnisvermittlung (keine Ernährungsberatung) über richtige Ernährung (z.B. Diabetiker) ausreichende Flüssigkeitszufuhr incl. Beratung über Esshilfen
100
5 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 4, 15a – 18;20;24; 27, 28
1. Mundgerechtes Vorbereiten der Nahrung (auch angelieferte Warmspeisen)
2. Lagern und Vorbereiten des Pflegebedürftigen
3. Darreichung der Nahrung
4. Entsorgen der benötigten Materialien
5. Säubern des Arbeitsbereiches (spülen)
6. Versorgung des Pflegebedürftigen (Hygiene im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme)
7. Kenntnisvermittlung (keine Ernährungsberatung) über richtige Ernährung (z.B. Diabetiker) ausreichende Flüssigkeitszufuhr incl. Beratung über Esshilfen
250
6 Sondenernährung bei implantierter Magensonde (PEG)
Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 16, 17, 27, 28
1. Vorbereiten und Richten der Sondennahrung
2. Sachgerechtes Verabreichen der Sondennahrung
3. Nachbereitung
100
7 Lagern/Betten
Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 16 -18; 20, 23-30
1. Richten des Bettes
2. Wechseln der Bettwäsche
3. Körper- und situationsgerechtes Lagern
4. Vermittlung von Lagerungstechniken ggf. Einsatz von Lagerungshilfen
100 Lagern umfasst alle Maßnahmen, die dem Pflegebedürftigen das körper- und situationsgerechte Liegen und Sitzen innerhalb/außerhalb des Bettes ermögIichen, Sekundärerkrankungen wie z .B. Kontrakturen oder Pneumonie vorbeugen und Selbständigkeit unterstützen.
8 Mobilisation
(Mindesteinsatzdauer 15 Minuten; nur als selbständige Leistung abrechenbar)
Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 16-17; 27 -29
1. Aufrichten des Pflegebedürftigen im Bet
2. An- I Auskleiden incl. An- und Ablegen von Körperersatzstücken
3. Aufstehen I Zubettgehen
4. Sitz-, Geh- und Stehübungen (ggf. unter Verwendung von Hilfsmitteln) bei Bettlägerigen passives, assistiertes oder aktives, funktionsgerechtes Bewegen
5. Hilfe beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
6. Hilfe beim Treppensteigen
180 Anfang und Ende der Mobilisation sind zu dokumentieren, keine Transferleistung
9 Behördengänge und Arztbesuche
Ist in einem Einsatz nicht abrechnunasfähia mit LK 15a -17
1. Begleiten des Pflegebedürftigen, wenn persönliches Erscheinen bei Behörden oder Arzten unumgänglich ist 360
10 Beheizen des Wohnbereiches
Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 16- 17
1. Besorgen, entsorgen von Heizmaterial im Wohnungsumfeld
2. Inbetriebnahme des Heizofens (nicht Fernwärme, Gas-Zentralheizung)
3. Leistungskomplex gilt nur für den Wohnbereich des Pflegebedürftigen
60 Leistungsinhalt 1 und / oder 2 sind zu erbringen
11 Einkaufen
(Abrufempfehlung bis zu 2 x je Woche)
Ist ln einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 15a- 17
1. Zusammenstellen des Einkaufszettels für Gegenstände des tägl. Bedarfs
2. Einkaufen (incl. Arzneimittelbeschaffung) und notwendige Besorgung;( z.B. Bank- und Behördengänge)
3. Unterbringung und Versorgung der eingekauften Lebensmittel
4. Anleitung und Beachtung von Genieß- und Haltbarkeit von Lebensmittel
5. Ggf. Wäsche zur Reinigung bringen und abholen
150 Einkaufen (auch in mehreren Geschäften)
12 Zubereiten von warmen Speisen
Ist in einem Einsatz nicht abrechrungsfähig mit LK 16, 17, 27, 28
1. Anleitung zum Umgang mit Lebensmitteln und Vorbereitung der Lebensmittel
2. Zubereiten von warmen Speisen
3. Säubern des Arbeitsbereiches (z.B. Spülen)
4. Entsorgen des verbrauchten Materials
150
13 Reinigen der Wohnung
(Abrufempfehlung alle 14 Tage)
1. Reinigen des allgemeinüblichen Lebensbereiches (z.B. Wohnraum, Bad, Toilette, Küche)
2. Trennung und entsorgen des Abfalls
3. Keine Grundreinigung
540
14 Waschen und Pflegen der Wäsche und Kleidung
(Abrufempfehlung 1 x wöchentlich)
1. Waschen und trocknen
2. Bügeln
3. Ausbessern
4. Sortieren und einräumen
5. Schuhpflege
360
15 Hausbesuchs-Pauschale
(bis zu 2 x je Tag abrechenbar)ine 3. Abrechnung ist nur in Verbindung mit LK 29 oder LK 30 möglich. Es besteht insgesamt eine Begrenzung auf max. 3 Hausbesuchspauschalen im Rahmen der Leistungserbringung nach diesem Vertrag pro Tag
1. Anfahrt
2. Dokumentation
Darüber hinaus sind keine weiteren Hausbesuchspauschalen – auch nicht privat – abrechenbar.
15a Erhöhte Hausbesuchspauschale
(bis 1xje Tag; daneben ist Pos. 15 tylax. 1xje Tag abrechenbar)ine 2. Abrechnung ist nur bei
solitärer Erbringung von LK 27, 28, 29 oder 30 möglich. Es besteht insgesamt eine Begrenzung auf tylax. 2 erhöhte Hausbesuchspauschalen im Rahmen der eistungserbringung nach diesem t-Jertrag pro Tag; daneben ist Pos. 15 max 1 x je Tag abrechenbar
1. Anfahrt
2. Dokumentation
Bei Abruf von ausschließlich einem der Leistungskomplexe 03, 04, 06 bis 08, 10, 12, 27, 28, 29 oder 30 je Einsatz
Darüber hinaus sind keine weiteren Hausbesuchspauschalen – auch nicht privat – abrechenbar.
16 Erstgespräch (vor Aufnahme der Pflege) 1. Feststellung der Pflegeprobleme
2. Feststellung der Ressourcen des Pflegebedürftigen
3. Planung der Pflegeeinsätze
4. Gespräche mit Angehörigen/Arzt
5. Informationen über weitere Hilfen
6. incl. Hausbesuchspauschale
500
17 Beratungsbesuch nach§ 37.3 SGB XI nach Stufe 1 1. Beratung und Unterstützung der Pflegepersonen
2. Pflegeeinsatz mit Beratung des Pflegebedürftigen
3. Prüfung von ggf. Pflegehilfsmitteln
4. Hinweise auf Pflegekursen
5. Erstellung einer Ergebnis-Kurzmitteilung
6. incl. Hausbesuchspauschale
Stufe 1
16,00 €
Leistungsinhalt 1-5 sind verpflichtend; aus fachlicher Sicht wird der Einsatz von Pflegefachkräften befürwortet
17a Beratungsbesuch nach§ 37.3 SGB XI nach Stufe 2 1. Beratung und Unterstützung der Pflegepersonen
2. Pflegeeinsatz mit Beratung des Pflegebedürftigen
3. Prüfung von ggf. Pflegehilfsmitteln
4. Hinweise auf Pflegekursen
5. Erstellung einer Ergebnis-Kurzmitteilung
6. incl. Hausbesuchspauschale
Stufe 2
16,00 €
Leistungsinhalt 1-5 sind verpflichtend; aus fachlicher Sicht wird der Einsatz von Pflegefachkräften befürwortet
17b Beratungsbesuch nach§ 37.3 SGB XI nach Stufe 3 1. Beratung und Unterstützung der Pflegepersonen
2. Pflegeeinsatz mit Beratung des Pflegebedürftigen
3. Prüfung von ggf. Pflegehilfsmitteln
4. Hinweise auf Pflegekursen
5. Erstellung einer Ergebnis-Kurzmitteilung
6. incl. Hausbesuchspauschale
Stufe 3
26,00 €
Leistungsinhalt 1-5 sind verpflichtend; aus fachlicher Sicht wird der Einsatz von Pflegefachkräften befürwortet
Verbundene Leistungskomplexe
18 Große Grundpflege mit Lagern/Betten und selbständiger Nahrungsaufnahme Leistungskomplexe:
01 Ganzwaschung(VVaschen,Duschen,Baden)
03 Ausscheidungen (Urin, Stuhl, Schweiß, Sputum, Erbrochenes)
04 Selbständige Nahrungsaufnahme
07 lagern/Betten
610
19 Große Grundpflege Leistungskomplexe:
01 Ganzwaschung(VVaschen,Duschen,Baden)
03 Ausscheidungen (Urin, Stuhl, Schweiß, Sputum, Erbrochenes)
450
20 Kleine Grundpflege mit Lagern/Betten und selbständiger Nahrungsaufnahme Leistungskomplexe:
02 Teilwaschung
03 Ausscheidungen (Urin, Stuhl, Schweiß, Sputum, Erbrochenes)
04 Selbständige Nahrungsaufnahme
07 lagern/Betten
450
21 Kleine Grundpflege Leistungskomplexe:
02 Teilwaschung
03 Ausscheidungen (Urin, Stuhl, Schweiß, Sputum, Erbrochenes)
290
22 Große hauswirtschaftliehe Versorgung Leistungskomplexe:
13 Reinigen der VVohnung
14 VVaschen und Pflegen der VVäsche und Kleidung
760
23 Große Grundpflege mit Lagern/Betten Leistungskomplexe:
01 Ganzwaschung(VVaschen,Duschen,Baden)
03 Ausscheidungen (Urin, Stuhl, Schweiß, Sputum, Erbrochenes)
07 lagern/Betten
520
24 Große Grundpflege mit Lagern/Betten und Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Leistungskomplexe:
01 Ganzwaschung(VVaschen,Duschen,Baden)
03 Ausscheidungen (Urin, Stuhl, Schweiß, Sputum, Erbrochenes)
05 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
07 lagern/Betten
740
25 Kleine Grundpflege mit Lagern/Betten Leistungskomplexe:
02 Teilwaschung
03 Ausscheidungen (Urin, Stuhl, Schweiß, Sputum, Erbrochenes)
07 lagern/Betten
350
26 Kleine Grundpflege mit Lagern/Betten und Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Leistungskomplexe:
02 Teilwaschung
03 Ausscheidungen (Urin, Stuhl, Schweiß, Sputum, Erbrochenes)
05 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
07 lagern/Betten
580
27 Kleine pflegerische Hilfestellung 1
(Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 1-15, 16-30)
1. Hilfe beim Aufsuchen oder Verlassen des Bettes oder anderen Sitz- und Liegegelegenheiten
2. Reinigen von Gesicht und/oder Händen
3. Richten des Bettes
100
28 Kleine pflegerische Hilfestellung 2
(Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 1-15, 16-30)
1. An- und/oder Auskleiden ( incl. An- und Ablegen von Körperersatzstücken)
2. Reinigen von Gesicht und/oder Händen
3. Richten des Bettes
100 Kleiderwechsel in Zusammenhang mit Bettruhe
29 Kleine pflegerische Hilfestellung 3
(Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit LK 1, 2, 7, 8, 13,14 16-28)
Leistungskomplexe:
27 Kleine pflegerische Hilfestellung 1
28 Kleine pflegerische Hilfestellung 2
170 Kleiderwechsel in Zusammenhang mit Bettruhe
30 Kleine pflegerische Hilfestellung 4
(Ist in einem Einsatz nicht abrechnungsfähig mit 7, 13, 14, 16 -18, 20, 22 23 – 28)
1. VVechseln der Bettwäsche
2. Richten des Bettes
80 Kompletter Wechsel der Bettwäsche
alle angaben ohne gewähr änderungen vorbehalten

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